Prise en charge nutritionnelle

Dénutrition dans la SLA : un vrai problème. Article de référence : « Prise en charge nutritionnelle dans la SLA : un enjeu médical et éthique » ; Presse Médicale ; 2012 ; 41, 560-574. Premier auteur : Guillaume Lehericey (diététicien). Correspondant Pierre François Pradat (neurologue), Pitié Salpêtrière Paris (Pierre franç Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser. )

Parce que c’est important voilà un rappel !

La dénutrition et la déshydratation sont fréquentes dans la SLA
Sans doute les problèmes liés aux troubles de la déglutition, conséquences de l’altération des motoneurones du tronc cérébral, ne sont-ils pas étrangers à ces états.
Mais a aussi été avancé le rôle de l’altération du processus respiratoire diaphragmatique, avec pour conséquence une activité augmentée des muscles respiratoires compensateurs, d’où consommation d’énergie accrue, explication, partielle sans doute, de l’hyper métabolisme* souvent constaté. On sait également, dans le même esprit,  que l’installation de la Ventilation Non Invasive (VNI) conduit à une diminution du métabolisme* énergétique explicable par la passivité de l’effort musculaire respiratoire.

* le métabolisme est le résultat de l’anabolisme et du catabolisme autrement dit des transformations des nutriments  l’intérieur de l’organisme :
  • On parlera d’anabolisme pour la réparation des tissus altérés, l’élaboration  des substances indispensables comme hormones, enzymes…
  • On parlera de catabolisme dès qu’il s’agit de subvenir aux besoins énergétiques de l’organisme.
A l’état normal un équilibre existe entre le stockage et la mobilisation des réserves énergétiques selon les besoins, équilibre sous la dépendance de l’assimilation des nutriments.

On connait l’effet négatif au plan cardiovasculaire du cholestérol avec le ratio « bon et mauvais » (LDL/HDL) cholestérol. Dupuis (INSERM Strasbourg) a montré qu’une augmentation de ce rapport LDL/HDL cholestérol était associée à une augmentation de la survie. Ce résultat a été confirmé par une autre équipe.
Ceci incite à une utilisation modérée des statines hypocholestérolémiantes chez ces patients.
Néanmoins l’hyperlipidémie ne saurait à elle seule être un facteur pronostique.  L’IMC (Indice de Masse Corporelle) est lui, plus particulièrement lié à la survie. L’IMC est un donnée simple fonction de vote taille et votre poids, calculée par votre neurologue.

Pradat (Paris) a remarqué chez un tiers de ses patients –SLA une intolérance anormale au glucose.

Dans le cadre de la SLA la Haute Autorité de Santé (HAS) a retenu comme dépistage de la dénutrition – à ne pas confondre avec la malnutrition qui recouvre des apports insuffisants ou excessifs :
  • Une perte de poids de 5 à 10% en 6 mois,
  • Un IMC inférieur à 18kg/m2

Il est à remarquer que très souvent dès le début de la maladie la dénutrition s’installe. Or le repérage de la dénutrition est difficile du fait de l’absence pour le poids et l’IMC de la donnée de référence, ce qui conduit à prendre comme valeur de référence le poids repéré lors de la première consultation. Même cette caractéristique est sujette à caution du fait du stade de la maladie, patient hospitalisé ou non, bénéficiant ou non de suppléments nutritionnels….Néanmoins l’indication est intéressante.

Pour se résumer  la dénutrition repose sur :

  • Un déficit d’apports alimentaires par restriction due aux troubles de la déglutition,
  • Un métabolisme accéléré avec des besoins énergétiques non comblés par la prise alimentaire,
  • Un métabolisme des graisses modifié,
  • Une intolérance au glucose dans 1/3 des cas,
  • Une insuffisance respiratoire.

Quels sont les obstacles à une prise alimentaire suffisante ?
Les obstacles à une correcte  prise alimentaire sont nombreux, il peut s’agir :

  • des troubles de la déglutition,
  • de la peur de la fausse route,
  • d’un moment dépressif,
  • de patients qui se restreignent pour diverses raisons,   accès aux toilettes, incontinences …
  • d’une fatigue ressentie, avec des repas interminables,
  • d’une perte de la sapidité et de l’odorat,  avec nausées entretenues par ces aliments qui tournent dans la bouche,
  • de mycoses buccales,
  • d’une sécrétion excessive de salive,
  • de troubles digestifs – constipation, diarrhée, incontinence -  etc.….

Alors comment faire ?
Différents principes sont à respecter pour une prise alimentaire suffisante:

  • Respect de la position du patient et de l’aidant lors des repas,
  • Respect d’un environnement calme ne suscitant pas l’attention, (radio télé, conversations litigieuses …sont à proscrire  durant l’acte d’alimentation totalement voué à l’acte de déglutir)
  • Choix des matériels et objets capables d’aider la prise alimentaire, (couverts, contenants adaptés….)
  • Choix des aliments,
  • Choix des boissons, eau gazeuse, laitages, jus de fruits sans pulpe, eau gélifiée,
  • Température des aliments et boissons,
  • Modification des textures,
  • Etablir une programmation journalière équilibrée des repas,
  • S’affranchir de toutes croyances ou régimes (sans sel, hypocholestérolémiant, sans graisses, hypocaloriques…)
La confiance du patient et de l’entourage avec les praticiens du soin est essentielle. Ils vous examineront au plan moteur, respiratoire certes, mais aussi au plan nutritionnel dans l’optique de recherche d’une  dénutrition amenant à un certain moment le conseil de la GASTROSTOMIE.

Cette technique précocement installée (ce point est capital) sera d’une remarquable efficacité au plan nutritionnel et qualité de vie permettant la consommation de l’aliment -  plaisir dans la plus parfaite convivialité.
La concentration en aliments -  glucides, lipides, protides, vitamines, oligo-éléments, fibres, eau -  sera minutieusement adaptée à vos besoins par le nutritionniste, dans le cadre de cette nutrition entérale.
La nutrition parentérale qui a été évoquée dans cette maladie présente beaucoup d’inconvénients au plan infectieux en particulier.

Au plan psychologique, l’alimentation est un soin à part entière qui ne doit pas être pris à la légère. Les réanimateurs connaissent bien la nécessité de nourrir et d’hydrater, le déséquilibre en électrolytes étant particulièrement douloureux.